一、初次面诊
陈先生10年前曾因车祸导致下肢多发粉碎性骨折，于当地医院多次进行手术治疗，术后出现右足踝畸形、行走跛行的症状，但因经济原因未进一步治疗。1年前，陈先生出现右足跟无法落地，行走时右踝疼痛的现象，为求进一步治疗，与家属前来我院就诊。
我给陈先生进行检查发现其右膝、右小腿、右足可见大面积的陈旧性手术瘢痕，右足呈足下垂、足内翻、内收等畸形病变，提示马蹄内翻足，踝关节僵硬，活动受限，提示可能存在踝关节损伤，右足1-5足趾屈曲挛缩畸形，提示足内肌腱挛缩。查右踝关节正侧位X线（图1）见右足踝骨质疏松，右足内收、足下垂畸形改变。根据检查结果，将其暂以“后天外伤性马蹄内翻足（右）、跟腱挛缩（右）”收入院。
图1
二、治疗经过
陈先生入院后，完善血常规、心电图、下肢血管彩超等未见明显异常，下肢肌电图无异常说明没有出现神经问题。综合患者病情，考虑可能是因为下肢手术创伤过大，局部肌肉、韧带等软组织异常，跟腱挛缩，长期下来导致足踝软组织失衡，从而引起马蹄足内翻。从目前的症状来看，陈先生的马蹄足内翻已经严重影响行走，手法矫正或石膏固定无法恢复正常功能，所以建议手术治疗。针对跟腱挛缩建议行跟腱延长术，针对马蹄内翻足建议行畸形矫形术。
陈先生及家属一听要手术治疗，面露囧色，询问大概要多少费用。我说道：“跟腱延长术的费用一般在5000-6000元左右，三级医院可以报销30%，算下来也就是4000元上下，右足畸形矫正术费用偏高，大约30000-40000元之间，三级医院报销20%，两个手术加起来差不多要花费三万元左右。”患者及家属商议后同意进行手术。
完善术前相关检查，排除手术禁忌后，全麻下进行手术，安装泰勒架，切断跟腱进行矢状面“Z”行延长，并以同样方法切断拇长屈肌腱和趾长屈肌腱，后用克氏针固定5个跖趾，矫正畸形。手术顺利，术后安返病房，并予镇痛、消肿、抗感染等对症治疗。
三、治疗效果
住院治疗10天后，陈先生除刀口轻微疼痛外，无其他明显不适，足踝畸形明显改善，查体发现刀口愈合良好，无红肿、渗出，后办理出院。出院后经过3个月的康复训练，恢复良好，成功拆除泰勒架，复查右踝关节正侧位X线（图2）示踝关节力线较术前明显改善。
图2
四、注意事项
1.出院后注意休息，不能负重活动，也不能进行跑、跳等剧烈运动，2周后可以贴墙进行深蹲训练，循序渐进，锻炼后按摩患侧大腿肌肉及脚趾等部位，促进血液循环；
2.补充营养，多吃鸡胸肉、鱼肉等富含高蛋白的食物，也要多食用牛奶、豆制品、虾皮等富含钙的食物；
3.1周后门诊复查，根据检查结果调整泰勒架并制定下一步训练方案，术后半年内每月复查1次，半年后每3个月复查一次，坚持复查1年以上。
五、个人感悟
马蹄内翻足是由足下垂、后足内翻、前足内收、高弓足等主要畸形综合而成的复杂畸形，该病分为先天性和继发性。像陈先生便是因外伤引起的继发性马蹄内翻足，因其时间太长，保守治疗已经没有效果，所以只能依靠矫形手术改善软组织平衡。
好在这次陈先生及其家属可以承担手术治疗费用，而不会跟之前一样，因为多次骨折手术治疗花光了费用，术后出现右足畸形、行走跛行也无力就医。我想借陈先生的案例，呼吁尽快完善医保制度改革，让更多的患者能够有所“医”靠，不再因为支付不起治疗费用而导致病情进展恶化。